医院病历书写处罚通知范文(住院病历书写的范文)

1.住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:。

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖。

2.卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知的中华人民共和国卫

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。

联 系 人:马旭东、焦雅辉

联系电话:略

二〇一〇年一月二十二日

3.求完整的医院病历书写格式

病历书写范例 ●住院志 患者***,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省**县**村。

主因***于2000-5-10,9:00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“***”,给予**等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。 自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断: *** 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10,9:00 患者***,女性,60岁,主因***于2000-5-10,9:00收入院。

根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第*天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等) 出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上,既往及现病史 查体情况……余同前 诊断: 建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)。

4.住院病历书写范文哪儿有

简单好用的电子病历 个人版

2008年7月24日 中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名: 性别:男年龄:5岁民族: 出生地: 婚况:未婚职业: 单位: 邮政编码: 常住地址:

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针灸住院病历书写范文

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住院病历书写范文

5.临床医生完整病历的写法个格式要求

住院病历 (一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 2.主 诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。

主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。

(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。

(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 5.系统回顾 接身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。 (1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。 (3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。 (5)造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。

(6)内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。 (7)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。 6.个人史 (1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。

(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。 (3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。 (4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。

(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。 7.婚姻、月经及生育史 (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。

若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。 (2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下: 初潮年龄行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄) 经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。

(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

8.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级。

医院病历书写处罚通知范文

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